Вакцина БЦЖ
Вакцина БЦЖ (BCG) была получена Calmette и Guerin в 1919 г. в результате многократных пассажей Mycobacterium bovis, изолированных в 1902 г. во Франции Nocard. Вакцина не вызывает у человека прогрессирующего туберкулеза, но способствует развитию приобретенного иммунитета.
Вакцина БЦЖ — живая вакцина, и ее протективный эффект зависит от достаточного количества живых микобактерий, которые размножаются в организме привитого человека. При выраженном иммунодефиците может развиться генерализованная инфекция БЦЖ с различными проявлениями болезни, но это встречается очень редко.
Таким образом, препарат представляет собой лиофилизированные живые микобактерий штамма БЦЖ-1, имеющие вид высушенной массы белого цвета. Одна ампула содержит 1±0,01 мг вакцины БЦЖ, т. е. 20 доз по 0,05 мг.
Препарат вакцины БЦЖ-М — это также живые лиофилизированные микобактерий штамма БЦЖ-1, но в 1 ампуле содержится 0,5±0,01 мг вакцины, что составляет 20 доз по 0,025 мг. Для поддержания жизнеспособности микобактерий вакцину необходимо хранить в холодильнике при температуре не выше +4°С, срок годности 1 год.
Для осуществления вакцинации необходимо сухую вакцину развести изотоническим (0,9%) раствором натрия хлорида. В ампулу с вакциной вводят 2 мл этого раствора, что позволяет получить в объеме 0,1 мл раствора дозу вакцины БЦЖ 0,05 мг. Разведенная вакцина сразу же должна быть использована по назначению.
В исключительных случаях разведенную вакцину можно использовать в течение 2—3 ч при условии строгого соблюдения стерильности и защиты от солнечного или дневного света. Вакцину БЦЖ вводят внутрикожно в дозе ОД мл в область плеча на границе верхней и средней третей, при этом образуется папула диаметром 5—6 мм, которая через 15—20 мин исчезает. Спустя 4—6 нед у ребенка в месте введения вакцины появляется прививочная реакция в виде инфильтрата диаметром 5—10 мм с небольшим узелком в центре, покрытого корочкой; у некоторых привитых образуется пустула с последующим некрозом и незначительным серозным отделяемым. В течение 2—4 мес происходит постепенная инволюция пустулы с образованием рубца округлой формы диаметром 2—10 мм. Осложнения после вакцинации БЦЖ отмечаются сравнительно редко (0,02% случаев). К ним относятся: образование подкожных холодных абсцессов при попадании вакцины под кожу и язв величиной 10 мм и более, лимфадениты региональных лимфатических узлов (подмышечные, шейные, над- и подключичные), келлоидные рубцы. При возникновении осложнений требуется специальное лечение, которое, как правило, позволяет добиться их ликвидации.
Иммунитет, приобретенный после вакцинации, развивается в течение 6—8 нед, в этот же период появляется поствакцинальная сенсибилизация к туберкулину, проявляющаяся положительной туберкулиновой реакцией. Наличие поствакцинального рубчика и положительная туберкулиновая реакция у привитых свидетельствуют о технически правильно выполненной вакцинации. Протективный эффект противотуберкулезной вакцинации — 80%, т. е. из каждых 100 привитых у 80 локальные проявления туберкулеза при заражении не развиваются.
Протективный эффект после вакцинации сохраняется в среднем в течение 10 лет, поэтому в нашей стране принято, кроме вакцинации новорожденных, проводить ревакцинацию детей и подростков.
Первую ревакцинацию проводят в возрасте 6—7 лет (учащиеся 1-го класса школы), вторую — в возрасте 11—12 лет (учащиеся 5-го класса), третью ревакцинацию — в возрасте 16—17 лет (учащиеся перед окончанием школы).
На территориях, на которых практически ликвидирована заболеваемость туберкулезом детей, при наличии специального приказа местных органов здравоохранения разрешается осуществлять только две ревакцинации: первую — детям в возрасте 7 лет (учащиеся 1—2-го класса), вторую — в возрасте 14—15 лет (учащиеся 8-го класса).
Ревакцинацию проводят также взрослым лицам до 30 лет. Чаще всего это удается в организованных коллективах: студенты высших учебных заведений, допризывники и призванные на службу в вооруженных силах, внутренних войсках, милиции, рабочие крупных заводов и т. д. Перед ревакцинацией осуществляют туберкулинодиагностику — внутрикожный туберкулиновый тест (реакция Манту) с 2 ТЕ — ППД-Л. Ревакцинацию производят только лицам, у которых получены отрицательные результаты туберкулиновой реакции. В сложной эпидемической обстановке, при наличии большого резервуара инфекции и высокой заболеваемости ревакцинация возможна при сомнительных результатах туберкулиновой пробы и даже без предварительной туберкулинодиагностики — «прямая» ревакцинация.
Противопоказаниями к ревакцинации БЦЖ являются: инфицирование или туберкулез в прошлом, положительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л, осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ, острые заболевания, в том числе инфекционные, аллергические болезни (кожные и респираторные), злокачественные болезни крови и новообразования, иммунодефицитные состояния, лечение иммунодепрессантами, беременность (все сроки).
Организация вакцинации новорожденных и ревакцинации является одной из основных задач противотуберкулезного диспансера и связана с планированием всего комплекса мероприятий, подготовкой медицинского персонала и обеспечением необходимым инструментарием, вакциной, туберкулином и т. д.
При планировании вакцинации следует предусмотреть вакцинацию 96—97% новорожденных благодаря рациональному использованию вакцины БЦЖ и БЦЖ-М. На ряде территорий вакцинацию новорожденных проводят только вакциной БЦЖ-М.
Ревакцинация требует тщательной организационной подготовки, так как она включает проведение массовой туберкулинодиагностики, регистрацию результатов туберкулиновых реакций через 48 ч после туберкулиновой пробы, отбор контингентов для ревакцинации и ее проведение. Этот комплекс мероприятий целесообразнее проводить силами специально подготовленных бригад, состоящих из средних медицинских работников детских городских, городских и центральных районных поликлиник. В состав бригады должны входить не менее двух медицинских сестер, регистратор и другой дополнительный персонал; как правило, в состав бригады включают медицинского работника учреждения, в котором проводят ревакцинацию. Если вакцинацию новорожденных осуществляют постоянно в родильных домах, то бригады по ревакцинации работают по заранее составленному плану-графику, в котором указано время выхода в каждый конкретный детский и подростковый коллектив.
За полный охват контингентов, которым необходимо сделать противотуберкулезные прививки, качество и эффективность противотуберкулезной вакцинации и ревакцинации детей, подростков и взрослых несут ответственность главные врачи противотуберкулезного диспансера, санитарно-эпидемиологической станции, центральной и районной поликлиник. Основными документами, которыми необходимо руководствоваться при проведении противотуберкулезных прививок, являются «Инструкция по применению вакцины туберкулезной (БЦЖ) сухой для внутрикожного введения при массовой вакцинации и ревакцинации против туберкулеза» (приложение № 6 к приказу Минздрава СССР от 5.07.1988 г.) и аналогичная инструкция по применению вакцины туберкулезной БЦЖ-М (приложение № 7 к тому же приказу).
Одним из основных методов специфической профилактики является вакцинация БЦЖ. Оценку ее проводят по трем аспектам: а) оперативная — охват вакцинацией и ревакцинацией подлежащих ей лиц; б) техническая — качество вакцины, соблюдение правил ее хранения, правильность техники разведения и выполнения самой инъекции. Именно этими условиями определяется качество вакцинации [Mokhtati et al., 1970]; в) эпидемиологическая — уровень заболеваемости туберкулезом среди вакцинированных.
При определении эффективности вакцинации наиболее точной является эпидемиологическая оценка, однако для этого необходимо проводить специально организованные контролируемые испытания, что требует много времени и специально разработанной программы. В связи с этим для оценки качества противотуберкулезных прививок принято использовать степень выраженности аллергической реакции после вакцинации, а также величину рубчика, образующегося на месте введения вакцины [Яблокова Т. Б. и др., 1967; Ефимова А А., 1968; Митинская Л. А., Лебедева Л. В., 1972, и др.].
Изучение этой реакции в различные сроки после прививки свидетельствует о том, что 73—95% детей положительно реагируют на введение 5 ТЕ ППД-Л [Плотникова М. П., 1971; Гинзбург Е. А. и др., 1974, и др.]. Только И. Г. Урсов и Т. Г. Теньковская (1971) указывают, что преобладающее большинство детей дошкольного возраста в городах через 4—5 лет после прививки не реагируют на пробу Манту и с 1 или 5 ТЕ ППД-Л. Следовательно, уровень поствакцинальной аллергии является одним из основных критериев оценки качества прививки, особенно в первые годы после иммунизации БЦЖ.
Е.А.Гинзбургом и соавт. (1972) показано, что интенсивность поствакцинальной аллергии находится в прямой зависимости от интенсивности реакций на месте введения вакцины. В связи с этим по величине образующегося рубца можно предполагать, какой будет интенсивность аллергии. Частота формирования рубцов на месте введения вакцины варьирует от 62 до 98% [Гинзбург Е. А. и др., 1970].
Значительно больше внимания было уделено развитию реакций на месте введения вакцины БЦЖ, которые наблюдаются более чем у 90% привитых против туберкулеза [Ефимова А, А., 1968; Митинская Л. А. и др., 1970, и др].
Приведенные наблюдения явились основанием для повсеместной проверки качества противотуберкулезной вакцинации, предусмотренной методическими указаниями по организации противотуберкулезной помощи детям (М., 1974), которая осуществляется путем контроля за состоянием рубца и выраженностью поствакцинальной аллергии.
Hitze (1972) в своем докладе на XXI Международной конференции по туберкулезу, проходившей в Москве в 1971 г., подчеркнул, что результаты проведенных в последние годы эпидемиологических и экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что вакцинация БЦЖ является одним из наиболее эффективных мероприятий в борьбе с туберкулезом как в развивающихся странах, так и в развитых, в которых распространенность туберкулеза невысока.
Е. А. Гинзбург и соавт. (1973) при наблюдении за 130 ООО детей, вакцинированных БЦЖ внутрикожным методом, показали, что вакцинация приводит к снижению заболеваемости туберкулезом по сравнению с контрольной группой на 58—65%. Аналогичные данные получены Р.И.Захаровой (1970), ИогеШпа1 (1964), Апс1е1тап (1966), Брпе И (1966) и др. Ептопс1-Мо11ег и соавт. (1964) также указывают на значительно выраженный эпидемический эффект вакцинации БЦЖ и снижение заболеваемости на 56—60% среди вакцинированного населения южных районов Индии.
