К.м.н. Ташбаев Н.А.
Южно-Казахстанская
государственная медицинская академия, г Шымкент
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛОР ОРГАНОВ НА ФОНЕ
ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
Гнойно-воспалительные заболевания среднего
уха и околоносовых пазух занимают лидирующее положение в мире по распространенности
среди заболеваний ЛОР-органов. Среди больных с патологией
ЛОР-органов острый гнойный средний отит диагностируется
у 11-20% (Драгнева М.К. 1992), хронический гнойный
средний отит - у 5,3% населения (Пальчун В.Т., 1984),
в высокоразвитых странах синуитами болеет 5-7%
взрослого населения (Шеврыгин Б.В., 1999). Одним из факторов, отягощающим течение гнойных средних
отитов и гнойных синуитов являются инфекционные заболевания, в частности
туберкулез легких. Туберкулез среднего уха возникает всегда вторично и чаще
всего гематогенным путем (из первичного очага в легких или лимфатических
узлов), реже заражение происходит через евстахиеву трубу при попадании
инфицированной мокроты из носоглотки (например, при изъязвлениях глотки).
Мужчины болеют несколько чаще женщин. Туберкулез ушной раковины встречается
редко и проявляется обычно в виде сизоватого узелка на ушной мочке, четко
отграниченного от здоровой кожи. Кожа в дальнейшем может изъязвиться.
Подозрение на специфический характер
поражения возникает при наличии легочного туберкулеза или другого первичного
очага, так как процесс на ушной раковине является вторичным и возникает
гематогенным путем. Диагноз подтверждается при помощи биопсии (типичные
бугорки, гигантские клетки, мелкоклеточная инфильтрация, творожистый распад). Гораздо большее значение имеет туберкулез
среднего уха, так как он встречается нередко и часто осложняется мастоидитом у
детей, кариесом костных образований и лабиринтитом. Попадая на слизистую оболочку среднего уха,
палочка Коха вызывает образование бугорков в виде участков мелкоклеточной
инфильтрации. При творожистом распаде образуются изъязвления, окруженные
специфической грануляционной тканью. При распаде слизистой оболочки обнажаются
костные стенки и возникают воспалительные процессы в самой кости в виде остеита
и остеомиелита, что ведет к кариесу, образованию секвестров и т. д. Установление
туберкулезного характера процесса в среднем ухе нередко представляет большие
трудности, так как палочки Коха в гнойных выделениях обнаруживаются далеко не
всегда. Наиболее достоверным является гистологическое исследование грануляций и
заражение морских свинок гнойными выделениями из уха. У детей частой формой
(около 20% мастоидитов) является туберкулезный мастоидит; как правило, он имеет
место при латентных формах туберкулеза, и так как он не отличается особо
характерными проявлениями, то диагноз обычно ставится на основании
гистологического исследования грануляций, полученных при трепанации
сосцевидного отростка. При благоприятном течении общего туберкулеза операции по
поводу хронического отита не представляют опасности в смысле диссеминации
туберкулезного процесса и ведут к прекращению специфического поражения височной
кости. Подчас создается впечатление, что эпидермизация
полостей после радикальной операции уха у этих больных совершается даже более
быстро, чем обычно. Иногда у туберкулезных больных наблюдается изолированное
поражение слухового нерва, без поражения других отделов уха. При
гистологическом исследовании обнаруживается больше дегенеративных, чем
воспалительных изменений, что позволяет думать не столько о бугорковом
поражении нерва, сколько об отравлении его токсинами. Эти формы проявляются в
виде медленно прогрессирующей тугоухости перцептивного
типа. Связь с общей туберкулезной кахексией очевидна, так как при тяжелых и
летально оканчивающихся формах туберкулеза наблюдаются тяжелейшие поражения
слуховой функции (глухота) настолько часто, что они могут иметь известное
прогностическое значение (Д. А. Пигулевский).
Поражение гортани — наиболее частое и тяжелое проявление туберкулеза в верхних
дыхательных путях. Первичный туберкулез гортани бывает настолько редко, что с
ним практически считаться не приходится. Это, как правило, осложнение легочного
процесса. Однако в отдельных случаях оно приобретает очень большое значение. Обусловленная
туберкулезным поражением гортани дисфагия лишает больного возможности питаться
и тем ухудшает его состояние. Нарушение голосовой функции резко отрицательно
отражается на психике больного, а состояние психики, как хорошо известно,
оказывает большое влияние на течение соматических заболеваний. Туберкулез
гортани осложняет туберкулез легких, по разным статистикам, в 8—30% случаев,
обычно у людей в цветущем возрасте — от 20 до 40 лет. Мужчины болеют
туберкулезом гортани чаще, чем женщины, что можно поставить в связь с работой в
пыльной обстановке, с большой голосовой нагрузкой у мужчин, а также с курением
и употреблением спиртных напитков. При перихондрите черпаловидные хрящи значительно увеличиваются
в объеме, становятся отечными, подвижность их ограничивается. Основным в
диагностике является установление туберкулеза в других органах, прежде всего в
легких, а также в лимфатических узлах путем общего обследования больного,
рентгеноскопии легких, повторных анализов крови, мокроты и реакции оседания
эритроцитов, пробы Пирке. Диагноз может быть поставлен двумя врачами —
отоларингологом и фтизиатром. При ларингоскопии нужно учитывать односторонность
процесса, локализацию его в излюбленных местах, бледность слизистой оболочки,
наличие мокроты.
В отдельных случаях следует
производить ларингоскопию в киллиановском положении,
при котором становится хорошо обозримым межчерпаловидное
пространство. Для обнаружения туберкулезных бацилл можно воспользоваться
мокротой, взятой ватничком непосредственно из гортани
или с гортанного зеркала. Туберкулез гортани возникает обычно при открытых
формах поражения легких, однако это необязательно. Также далеко не всегда
имеется соответствие тяжести процесса в гортани, тяжести туберкулеза легких.
Бывают случаи, когда при наличии подозрительных изменений в гортани легочный
процесс выявляется не сразу или даже вначале отрицается фтизиатром и устанавливается
позже по настоянию ларинголога. В случаях катара гортани и специфического
легочного процесса больной должен быть оставлен под постоянным наблюдением
ларинголога. Периодическая ларингоскопия у всех легочнотуберкулезных
больных позволяет своевременно установить начальную форму туберкулеза
гортани. Дифференцировать туберкулез гортани необходимо от ограниченного
гиперпластического ларингита (пахидермии), а также от сифилиса. Пахидермии в межчерпаловидном пространстве локализуются строго
посередине, в то время как туберкулезный инфильтрат — несколько
асимметрично. Сифилис можно отвергнуть на основании отрицательной реакции Вассермана, отсутствия проявлений его в других органах.
Множественные туберкулезные сосочковые инфильтраты легко смешать с доброкачественными
опухолями гортани — папилломами.
Лечение гортанно туберкулезного больного должно быть направлено против общей
интоксикации организма. При назначении терапии нужно подходить строго
индивидуально. В комплекс лечебных мероприятий входит создание для больного
оптимальных условий труда и быта, рациональное применение антибиотиков и
химиопрепаратов. К моменту окончания курса лечения часто никаких клинических
проявлений в гортани не остается: инфильтраты полностью рассасываются, язвы эпителизируются или рубцуются. Однако
несмотря на клиническое выздоровление, в подслизистом
слое гортани сохраняются бациллы Коха, которые при неблагоприятных
обстоятельствах могут обусловить рецидив процесса. Поэтому следует повторить
предупредительные курсы химиотерапии. Монооксигеназная
и иммунная системы, неспецифические факторы резистентности составляют естественный защитный барьер и
способствуют формированию реакции организма на патологический процесс
(Абдуллаев Н.Х., Каримов Х.Я.,1998; Yamanaka
N., Kimura Т., Kawaquchi Т.,1989). В литературе
имеются противоречивые сведения (Кресюн В.И. и соавт. 1993; Прозоровская К..Н. и соавт.,
1998; Runnel-dagoo В., 1994) о
состоянии иммунной защиты и методах иммунокоррекции
при гнойных средних отитах, но не освещены вопросы взаимосвязи изменения
иммунного статуса в зависимости от степени интоксикации организма, условия
применения индукторов монооксигеназной системы.Состояние периферического кровообращения, играет
важную роль в исходе любого воспалительного процесса. Поэтому очевидно, что
улучшение состояния гемодинамики и микроциркуляции
жидкостей в тканях окажет благоприятное воздействие на исход заболевания.
Состояние микроциркуляции наиболее объективно
отражает комплекс реологических характеристик периферической крови: вязкость
крови, уровень фибриногена, гематокрит, степень агрегации и деформируемости
эритроцитов (Чернух А.М.,Александров П.Н., Алексеев
О.В. 1984) .
Литература:
1.
Пальчук
В.Т. и др. Экстренная патология носа и околоносовых пазух. // Вестн. оториноларингологии.1998. №3. С.4-12.
2.
Пискунов Г.З. Медикаментозная терапия в
оториноларингологии. // Рос.ринология.
1998. №4. С.24-25.
3.
Попкова В.Б., Подольская
Е.В. Основные принципы в изучении формирования патологии ЛОР-органов
при эпидемиологических обследованиях. // Вестн.
оториноларингологии.1991. №6.
4.
Тарасова Г.Д. и др. Принципы
антибактериальной терапии в детской оториноларингологии. // Вестн.
оториноларингологии.1997. №6. С.4-6.
5.
Фейгина
В.М., Зайцева О.В. ЛОР-патология и хроническая
пневмония у детей. // Педиатрия. 2000. №3. С.58-60.
6.
Чумаков Ф.И., Иконникова А.Н. Изменение ЛОР-органов при некоторых неинфекционных заболеваниях //
Российский мед.журнал. 1996.
№4. С.33-36.
