Анна Сергеевна Белозёрова
19.03.2013
Основная проблема не в том, чтобы вылечить туберкулез, а в том, чтобы выявить...
Туберкулез – это вообще медико-социальная проблема. По своей природе – это болезнь молодых, практически детская инфекция, потому, что она любит несовершенный иммунитет.
Анна Сергеевна Белозерова, врач-фтизиатр, заведующая отделением легочного туберкулеза для взрослых, Республиканский противотуберкулезный диспансер, республика Карелия.
Туберкулез – проблема для России не новая. Мы можем вспомнить множество художественных произведений, чьи герои умирают от туберкулеза, сам Антон Павлович Чехов стал жертвой этой страшной болезни. Но сегодня туберкулез – не самая обсуждаемая в обществе проблема. Где-то существуют туберкулезные диспансеры, детям ежегодно делают пробы Манту, но в обычной жизни мы с ним не сталкиваемся. Казалось бы. На самом деле непрерывный поток мигрантов, ВИЧ-инфицированные больные, люди без определенного места жительства являются определенной группой риска, так как бактерия передается достаточно легко. А в последнее время все чаще вырабатывает устойчивость.
На наши вопросы по поводу этой коварной болезни отвечает врач-фтизиатр Анна Белозерова, заведующая отделением легочного туберкулеза для взрослых, Республиканский противотуберкулезный диспансер, республика Карелия.
Насколько туберкулез сегодня поддается медикаментозному лечению?
Все больные туберкулезом делятся на две группы, причем вне зависимости от доходов и социального статуса. Это больные, чей туберкулез чувствителен к лекарственным препаратам, и больные с устойчивыми формами. В России примерно треть больных с устойчивостью. При наличии изначально неплохой государственной системы профилактики и лечения это даже странно, но это факт. Поэтому ситуация внушает определенные опасения. Если человек заболевает чувствительным туберкулезом, его шансы вылечиться близки к 95%. Если он аккуратно принимает все препараты, то перспективы прекрасные. В таком случае мы говорим больному – радуйся, что все случилось именно так.
Если туберкулез устойчивый – мы снова имеем две группы. Первая - это пациенты, у микобактерии которых есть хоть какая-то чувствительность к препаратам. Мы их лечим и при соблюдении нормального режима лечения эти больные выздоравливают примерно в 60% случаев. Препараты для подобной терапии имеют тяжелые побочные эффекты, вытерпеть такое лечение нелегко. Приходится убеждать, слезы вытирать… Побочные эффекты это тошнота, рвота, слабость - в общем, все как при химиотерапии злокачественных опухолей. Пожалуй, такое лечение даже тяжелее, так как химиотерапия опухолей идет блоками, и пациент имеет время передохнуть. А здесь необходим непрерывный процесс длиной в два года, а то и в три. В ходе лечения может потребоваться тяжелая операция. На легких все операции тяжелые.
И есть третья группа, которая сейчас, к сожалению, начинает, разрастаться. Это больные туберкулезом с широкой лекарственной устойчивостью, у которых нет никакого шанса вылечиться. На сегодняшний день эти больные могут быть только выведены в ремиссию, полностью вылечить их нельзя.
Я сейчас говорю, что заболеть просто устойчивым туберкулезом – это примерно так, как заболеть раком наружной локализации, таким, как кожный рак, рак шейки матки, молочной железы и т.п. Вероятность излечения там тоже примерно 60%. Если говорить о туберкулезе с широкой лекарственной устойчивостью, его можно сравнить с раком легких, всего 5-6% пациентов остаются в живых к третьему году.
Но что делать этому человеку? Уехать в другую страну?
В другой стране его тоже не вылечат. Опыт работы международных программ говорит о том, что даже в США в экспериментальных программах сегодня излечиваются единицы. Сейчас у нас есть линезолид, препарат третьего ряда, но его стоимость составляет около 20 000 долларов на месяц лечения. Его применяют только в ведущих институтах в Москве. Но туда попадают очень мотивированные больные, которые терпят побочные эффекты и прочие радости лечения. А насколько он эффективен, пока точно сказать нельзя, так как когорта, начавшая лечение, его еще не закончила.
А как быть с тем мнением, что санатории и курорты способны вылечить эту инфекцию?
Знаете, у меня есть на этот счет несколько нестандартная теория. Так как туберкулез – болезнь несовершенного иммунитета, а стресс иммунитет разрушает, то санатории и курорты путем снятия стресса оздоровляют человека. Он становится спокойнее, иммунитет налаживается, и болезнь часто отступает. Да, может наступить самопроизвольное выздоровление. По статистике, примерно каждый десятый заболевший туберкулезом излечивается сам.
Основная проблема не в том, чтобы вылечить туберкулез, а в том, чтобы выявить. Очень часто ко мне попадают люди в страшно запущенных случаях, которые живут потом всего 2-3 дня. Потому, что люди не знают, когда и куда обращаться. Если у человека кашель на протяжении трех недель, он разве пойдет к фтизиатру? Нет, конечно. Он купит леденцы от кашля.
Какие еще симптомы, при которых надо начинать бояться?
Длительный кашель, слабость, потливость. Особенно ночная потливость – очень характерный симптом. Если такое наблюдается – прямая дорога делать флюорографическое обследование.
Но многие не хотят делать флюорографию из-за облучения.
Вы за неделю от своего монитора получаете столько же, сколько за одну флюорографию. А сейчас я вас еще больше напугаю – если вы летите на самолете 5 часов, вы получаете дозу, аналогичную компьютерной томографии с контрастом, то есть, где-то 11 милизивертов. Доза облучения на современном цифровом флюорографе - одна сотая милизиверта. Этот священный страх обывателей перед флюорографией меня умиляет. Все они летают на самолетах отдыхать в Египет или куда-то еще.
Но кроме флюорографии есть еще различные тесты, расскажите о них.
На сегодняшний день наука дошла до того, что у нас есть такая потрясающая методика, как Gen-Expert. Это метод, который позволяет через два часа сказать не только, есть ли в мокроте микобактерия, возбудитель туберкулеза, но и какова ее устойчивость к антибиотикам. Суть его в полимеразной цепной реакции (ПЦР) ДНК, которая делается в контейнере, для него не надо разворачивать огромную лабораторию. Контейнер размером с небольшой телевизор подключается к обычному компьютеру, контейнер вставляется картридж размером 10 см со специально обработанной мокротой, в компьютер загружается программа. Потом происходит нагрев, реакция и анализ. Ответ выдается очень быстро – не только по гену микобактерии, но и по гену устойчивости. Правда, только к рифампицину, но это 97% вероятности множественной лекарственной устойчивости. И мы можем сразу же приступить к лечению. Не ждать месяцы, пока традиционные лекарства не сработают. В Москве этот тест есть в НИИ туберкулеза. Единственно, что это недешево. Один картридж стоит до 60 долларов. Но я думаю, что очень скоро эта услуга будет востребована.
Давайте перейдем к детям с большой реакцией Манту. Это же не означает, что у них в мокроте что-то есть?
Большая Манту не означает болезнь, она означает инфицированность микобактерией или даже аллергию. Вот почему был придуман Диоскин-тест. Это специальный тест, новый, он реагирует только на инфицирование микобактерией туберкулеза. Он работает по системе «антитело на антиген». Антигеном выступает белок, который содержится в активно размножающейся палочке. По способу проведения он такой же, как реакция Манту.
Есть еще анализ крови, который называется квантиферон. Вообще анализов крови на туберкулез великое множество, но по большей части это ерунда. А квантифероновый тест действительно работает – это аналог диаскин-теста, но в пробирке. Квантифероновый тест делают за деньги в коммерческих лабораториях, а диаскин-тесты делают бесплатно по направлению фтизиатра в туберкулезных диспансерах.
Но многие боятся в тубдиспансер даже заходить. И я подумала, что если люди боятся, может им посоветовать сделать анализ в коммерческой лаборатории?
Такие опасения небеспочвенны, но есть фтизиатры, которые принимают в детских поликлиниках, к ним можно идти безбоязненно. К сожалению, частная практика в нашей сфере запрещена. Востребованность подобных услуг, особенно консультаций для детей, очень высокая, но государство запретило оказание таких услуг в коммерческих медицинских учреждениях.
Очень жаль, потому, что живя в нашей стране, с ее чудесными тюрьмами, хорошо бы иметь такую возможность.
Тюрьмы, кстати, сегодня перестают быть рассадником туберкулеза. Сейчас в нашей сфере там многое меняется, и я могу ответственно сказать, что на территории республики Карелия перемены разительные. Налажена хорошая система, больных лечат, а главное - нет проблемы отрывов, когда больные перестают лечиться.
Гораздо больше проблем с ВИЧ-инфицированными, которых становится все больше. Если туберкулез внешне хоть как-то проявляется, то ВИЧ- инфицированный человек до появления индикаторных заболеваний к врачу не обратится. Первичный этап ВИЧ-инфицирования протекает как грипп. А потом этот человек долго живет и ничего не замечает. И очень часто подхватывает туберкулез, иммунитет-то снижен. Половина ВИЧ-инфицированных в России умирает от передозировки или других немедицинских причин – травмы, суициды, а половина от туберкулеза. И у них бывает даже на рентгене все нормально, а в мокроте страшное бацилловыделение. Они часто болеют распространенными и внелегочными формами туберкулеза. Это сегодня наша самая большая головная боль.
А в Москве много таких больных?
Их везде сейчас очень много. Среди них встречаются как полностью адекватные люди, которые объединяются в организации, борются за свое лечение, и мы с ними с удовольствием сотрудничаем, так как у нас одна задача – чтобы это не пошло дальше. А есть люди, которые махнули на себя рукой.
Туберкулез – это вообще медико-социальная проблема. Огромная группа риска – молодые пьющие мужчины. Туберкулез по своей природе – болезнь молодых, практически детская инфекция, потому, что она любит несовершенный иммунитет. В России основная возрастная группа больных – молодые люди от 25 до 45, трудоспособный возраст.
Какие еще факторы риска для заболевания туберкулезом?
Язва желудка, диабет, аутоиммунные заболевания, лечение злокачественных опухолей на протяжении 3-4 лет. Таким людям нужно проходить флюорографическое обследование ежегодно. Мы, работники соответствующих учреждений, проходим ее дважды в год. А обычные граждане должны проходить ее раз в два года. Но проходят ли они ее? Строгость наших законов как обычно компенсируется необязательностью их исполнения. Если для работы человеку не нужно проходить обследование, он этого и не делает. Я уже не говорю об отказах от прививок и лечения, которое на моих глазах не раз приводили к тяжелым последствиям, особенно у детей.
Но я хочу сказать, что по сравнению с тем, что происходило в России в XVIII-XIX веках, и даже начале XX – сегодняшняя ситуация выглядит неплохо. Я видела данные по 1929 году в Москве. Из всех детей, которые умерли в больницах (подчеркиваю, в больницах), четверть умерли от туберкулеза. Конечно, большую роль сыграли антибиотики. Лечение от доныне смертельной болезни казалось чудом! Первых детей, вылеченных от туберкулеза, показывали Сталину. Есть роман Ремарка «Жизнь взаймы», который рассказывает о жизни нашей больной, которая сбежала умирать домой из санатория, чтобы хотя бы чуть-чуть пожить нормальной жизнью. Страшный роман. Сегодня я вылечила бы эту пациентку за 6 месяцев, ей пришлось бы побыть в больнице всего 3-5 недель. Понимаете, вот в чем ужас? Она умирает. И я думаю – сколько же их не дожило? Чехов, например, не дожил. Одни не дожили пять, другие 30-40 лет до наших таблеток. Как стал наследником престола последний русский царь? Его брат умер от туберкулезного менингита. Если бы не это, он не стал бы царем, и ход истории пошел бы по-другому.
